На выходных, 3 февраля, стало известно о трагедии в столичном роддоме № 5. Там от тяжелой асфиксии умерла новорожденная. Мама девочки уверена: если бы врачи сделали ей кесарево сечение, дочь бы выжила. Это уже второй подобный случай: в середине января новорожденный ребенок попал в реанимацию в солигорском роддоме. Его мать, Дарья Дейлид, считает, что операцию провели слишком поздно, проигнорировав просьбы начать раньше. Действительно ли вмешательство спасло бы обоих детей, неизвестно. Но почему в Беларуси женщине нельзя выбрать кесарево сечение, а врачи используют его лишь в 30% случаев? «Зеркало» поговорило об этом с практикующим акушером-гинекологом.
Наша собеседница — врач акушер-гинеколог с 30-летним стажем, кандидат медицинских наук. Училась в странах СНГ, Западной Европы и США. Сейчас работает в Польше. В целях безопасности мы изменили ее имя.
Что представляет собой кесарево сечение?
Кесарево сечение сейчас у многих на слуху, но распространенность операции не делает ее менее серьезной. Ольга подчеркивает: это серьезное вмешательство в брюшную полость, в которой у женщины находятся матка, мочевой пузырь, кишечник, желудок, частично поджелудочная железа, селезенка и почки.
— Во время операции делается горизонтальный разрез сначала передней брюшной стенки, потом апоневроза (плотная волокнистая структура, в данном случае соединяющая и поддерживающая мышцы пресса. — Прим. ред.), затем оболочки брюшины, которая выстилает наружную стенку живота, серозной оболочки, которая снаружи выстилает матку, непосредственно матки и, наконец, околоплодного пузыря, — перечисляет манипуляции собеседница. — После извлекают ребенка. Это делают быстро, как правило, максимум в течение минуты, чтобы не было вредного влияния наркоза, если он общий. Да и сам по себе разрез матки — это стресс для малыша, поскольку он находится в этом органе.
Однако так выглядит операция, если все идет по плану. Усложнить ситуацию могут предыдущие кесаревы сечения, после которых у некоторых женщин образовываются спайки — разрастания соединительной ткани. Тогда, отмечает Ольга, врач работает медленнее, потому что важно разделить их очень аккуратно: внутри могут находиться сосуды, которые из-за повреждения часто начинают кровоточить.
— Через какое-то время после извлечения ребенка пуповину пережимают и перерезают. Малыша сначала показывают маме, если его состояние позволяет, а она не под общим наркозом, и папе, если он присутствует, — продолжает Ольга. — После отдают неонатологам, чтобы они оценили состояние и сделали необходимые исследования. Дальше с женщиной работают акушеры-гинекологи. Плаценту отделяют, осматривают матку на предмет остатков плаценты и целостности, нет ли там кровоизлияний и повреждений. Только потом начинают зашивать. Операция в среднем длится от 25 минут до часа. Все зависит от степени сложности, комплекции женщины, двойня это или один плод, были ли раньше операции в брюшной полости и так далее.
Восстановление после кесарева сечения занимает гораздо больше времени, чем после естественных родов, рассказывает специалистка. Обычно женщинам нужно 6−8 недель — за это время матка и родовые пути приходят в то состояние, в котором были до беременности. Но чтобы полностью восстановиться после операции, понадобится около трех-четырех месяцев.
В каких случаях его делают?
Кесарево сечение в Беларуси делается по медицинским показаниям, список которых достаточно большой. Это значит, что его выполняют только в тех ситуациях, когда операция позволит матери и ребенку избежать осложнений, вероятных при естественных родах. Причем показания во многих странах практически одинаковые и бывают абсолютные и относительные.
— В первом случае мы точно понимаем, что самостоятельно женщина не родит, — говорит врач. — Например, у нее анатомически узкий таз, и ребенок просто не пройдет. Или малыш лежит неправильно. Это самые понятные примеры. И тогда операция назначается планово.
Об относительных показаниях говорят, когда женщина может родить и сама, но есть высокий риск для нее и ребенка. В таком случае медики принимают решение индивидуально, исходя из состояния роженицы. Это может быть крупный плод или многоплодная беременность, первые роды после 30 лет, болезни матери или малыша, повторное кесарево. Или ухудшение состояния в процессе родов — тогда операцию делают экстренно.
— Еще одно из показаний — угрожающая внутриутробная гипоксия плода. То есть роды идут, все нормально, ребенок себя неплохо чувствует. И вдруг по каким-то причинам наступает изменение сердцебиения, ухудшение состояния, — описывает Ольга. — Дальше все зависит от того, на какой стадии роды. Если головка ребенка уже в малом тазу, кесарево не сделаешь — тогда стараются как можно быстрее извлечь его с помощью вакуума. А если головка еще высоко, предпочитают делать операцию. Или у матери могут начаться судороги, кровотечения, преждевременная отслойка плаценты.
Противопоказания у операции тоже есть, отмечает Ольга. Например, инфекция, которая может усугубиться хирургическим вмешательством. Но об этом говорят в ситуации, когда у женщины есть выбор: рожать самостоятельно или с помощью хирурга. Если состояние роженицы или малыша ухудшается, часто просто не остается других вариантов.
Последствия и осложнения: от рубцов на матке до воспалений
Без последствий операция не обойдется. Кроме шрама на животе у женщины останется рубец на матке, отмечает медик. После заживления он не должен тревожить, разве что в случае повторных родов. Список же возможных осложнений куда длиннее.
— Беременная матка, увеличиваясь, более плотно прилегает к другим органам. Одним из редких, но серьезных осложнений может быть случайное ранение мочевого пузыря или кишечника. Но, повторяю, это случается крайне редко, — рассказывает акушер-гинеколог — Также возможно маточное кровотечение. Уже после операции может разойтись шов: например, женщина предприняла чрезмерное физическое усилие. Причем шов может разойтись и на животе, и на матке, и на апоневрозе. Еще в списке осложнений — обострение ранее бессимптомной инфекции и возникновение воспаления. Или гематометра — скопление крови в полости матки, из-за чего она не может сократиться, как должна.
У операции могут быть и отдаленные последствия, отмечает собеседница. Среди них — хронические тазовые боли, спаечный процесс, эндометриоз. Уменьшается потенциальное количество детей, которых может родить женщина: как объясняет Ольга, возможности матки ограничены несколькими операциями. Хотя в этом случае все может быть индивидуально — сама врач однажды делала пятое кесарево своей пациентке.
Получается, взвесив риски, можно выбрать кесарево?
Случаев родов с помощью кесарева сечения без медицинских показаний действительно становится все больше во всем мире. В Беларуси возможности сделать операцию по желанию нет, а вот в Литве теперь появилась: Минздрав этой страны на днях разрешил хирургическое вмешательство, если этого хочет сама будущая мама.
В Польше, рассказывает собеседница, список показаний шире, чем в Беларуси. Среди них есть страх женщины перед болью во время родов. Пациентки Ольги в нашей стране тоже очень часто рассказывали, что хотели бы выбрать кесарево именно по такой причине.
— Просьбы основывались на боязни родов, — рассказывает она. — Думаю, играет роль недостаточная информированность о процессе и том, что делать самой женщине, чтобы роды превратились в приятное, яркое и запоминающееся событие.
Кесарево сечение действительно может казаться более простым вариантом, но только на первый взгляд. Медики, как и Ольга, постоянно напоминают об осложнениях и рисках, которые могут случиться во время операции.
— Природа ведь не зря задумала, чтобы женщины рожали сами, — добавляет она. — Считается, что последующее психосоматическое развитие ребенка происходит правильнее, если он рождается естественным образом. Конечно, это в случае, если все идет без осложнений. А кесарево — все-таки полостная операция, сопряженная с рисками. Конечно, их никто во главу угла не ставит и не говорит, что кесарево — это плохо. Это выход в ситуации, когда мы спасаем маму или ребенка. Но если с ними все в порядке, риски при операции будут выше, чем во время естественных родов.
А что насчет трагедии в минском роддоме?
Рассуждая о ситуации, Ольга отмечает: судить о том, правильно ли повели себя медики, попросту невозможно, не зная всей информации. Гинеколог не берется оценивать ситуацию со стороны, не присутствуя на месте событий.
— Если вы не были непосредственными участниками клинического случая, это будет очень субъективная оценка, — считает она. — Я не знаю, какая там произошла ситуация, но предполагаю, что женщина думает: если бы врачи вмешались раньше, можно было избежать подобного исхода. Не исключено, что так и есть. Но очень сложно уловить этот момент, когда еще можно что-то сделать, а когда уже нужно вмешиваться. Медики делают это без фанатизма. То есть они не хотят улучшить показатели рождаемости естественным путем, даже если придется нанести ущерб маме или ребенку. Конечно, во главу угла ставится забота о людях, а не что-то другое. Но человеческий организм так устроен, что очень сложно предугадать, как он себя поведет. Все хорошо, хорошо — а через две минуты стало плохо. И особенно в родах. Это такая сфера медицины, где все может пойти как угодно в любой момент.
